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项目概述

随着老龄化时代的到来，慢性病发病率和死亡率逐年升高，慢性病防治管理工作意义重大，利用互联网技术，建立医患服务与慢病管理体系，实现全病程慢病管理服务，实现病人院前、院中、院后的持续性健康照护，建立病人完整的电子健康档案，形成全程闭环慢病管理新模式。

（一）按病种分模块

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******医院能统一监管，提供院科两级层面质控功能，质控规则可自定义。

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各科室按病种进行管理：按病种实施专病管理，各科室根据专科疾病特点建立自己独立的管理目录和系统，目录不限大小和深度。

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科室可按自身需求自由新增/减少病种纳入管理，可自行建立和修改管理路径和规则。

（二）筛查和纳入管理对象

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按不同病种设定筛查规则：能按照人群的症状、体征、检查、检验指标等主动发现目标人群，可通过报表查询、智能推送等方式推荐给专病管理人员，进行判断并一键进入专病管理组。

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人群分类：潜在慢病（已经纳入我院管理的疾病）患者；已患慢病患者。

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慢病管理对象来源：能获取门诊、住院、体检、两癌筛查、可接入了我院系统的医联体、医共体、同级******医院等系统中符合慢病管理标准的人员信息。

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移动端筛选：可在义诊或做其他疾病筛查时，能通过移动端录入患者的症状、体征及检查指标，系统自动识别风险人员，并推荐入组。

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能与医联体、医共体、同级******医院进行系统对接，主动抓取风险病人进行管理。

（三）建档管理

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建档分类：健康管理人群档案、慢病管理人群档案。系统能提供给医务人员修改患者类型的功能，能添加或删除标签。

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健康管理建档及功能：针对潜在危险人群进行建档及定期随访和健康教育（治未病）。

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慢病管理建档及功能：按照慢病患者管理需求进行建档和管理，促进康复和提高生活质量。

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自动建档：HIS系统及其他已对接系统中已有建档对象的信息，通过规则判断高危人群后提示建档，管理人员确认后完善建档资料。

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人工建档：HIS系统及其他已对接系统中有患者信息者，管理人员可一键导入建档，HIS系统中无患者信息者，可进行手动建档。

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******医院外环境中，医务人员判断某患者属于某个病种的慢病患者，可以通过移动端为患者建档入组。

（四）患者管理

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复诊、随访规则：按病种设置定期复诊、随访、复诊预约等提醒规则及功能。

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随访功能：******医院需求，能对全院患者，不限于纳入慢病管理的患者，制定专科随访记录表单，并能从系统中自动提取住院期间的病历信息；能通过系统推送问卷至移动端、自动拨号等方式对患者进行回访，回访内容记录方便填写。

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健康教育：按病种提供健康教育知识库；根据患者健康情况、体检结果或用药等，根据设定的规则自动推送疾病管理、饮食管理、用药注意事项等健康教育知识；根据患者情况，管理者可临时推送健康教育内容和注意事项；根据天气或节气变化自动推送健康教育知识。

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患者信息管理：与******医院门诊、住院等系统中的信息；患者进入列队的知情同意书管理，可以拍照上传系统，在系统中留档备查；在患者就诊后，能提示管理人员新的就诊信息和检查结果的导入，亦可手动填写。

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患者管理方案：******医院可根据自身需求自由修改方案。医护人员可根据患者分组选择计划方案，并根据路径制定患者的作业任务、推送健康教育内容和发布量表进行填写。并能查看患者任务执行的情况。

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患者APP：提供管理对象通过APP进行线上咨询功能；提供患者智能检测设备数据的自动上传和监测数据录入功能；通过APP能进行医护人员******医院管理要求和患者需求，可支持转接人工服务。

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危险因素报警提醒：能识别管理对象监测和录入的危急值数据，系统提示管理人员；管理人员接收到检测异常值后，能对患者进行线上、线下干预（能将患者信息一键入组和分配到对应的医护人员）。

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预约：与微信端或预约平台对接，患者可根据提示自行预约复诊、检查时间；工作人员可根据患者需求，帮助患者从慢病管理平台帮助患者进行就诊、检查预约、预约住院。预约成功后，系统可自动向患者发送预约时间和内容。患者收到提示短息后可进行消息回复，并显示在系统中；可向医护人员提供可视化图表和查询功能，方便医护人员查看所管病人的预约情况。患者未回复的，通过一键拨号进行通知。

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******医院）：社区工作人员进行建档；基层建档后，向管理端发送消息，管理人员可进行审核；患者在基层的健康监测数据，能录入系统。

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******医院系统：******医院系统，根据规则抓取患者数据进行分析，将可入相应慢病管理组的患者推送给管理人员。

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患者管理分目录：院前、院中、院后（能通过信息系统辨别患者在住院中）。

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全病程：能按全病程的管理的要求对患者进行管理。

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结案功能：对于不再需要管理的患者及死亡患者进行结案，方便管理。

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医务人员APP：医务人员能通过移动端查看有异常报警值的病人；能通过移动端填写筛查量表；能通过移动端与患者APP进行在线交流并推送健康宣教文章；能查看医生当天的预约情况，能根据患者情况分到不同的慢病组。

（五）知识库管理

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健康教育知识库：******医院可自行增加、删减和修改。

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系统中量表：******医院提出的内容进行修改。

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知识库更新：知识库和量表根据标准、指南进行更新。

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知识库审核：有管理部门对知识库内容和量表的审核功能。

（六)查询、统计分析功能

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工作量统计：能根据专科需求，统计工作量。

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患者健康趋势分析：根据专病关注指标，生成趋势图。

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统计指标个性化：根据专科病种特点进行不同字段内容的统计（各科室根据自己的需要设计质控点）。

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生成分析图表：根据专科需要生成图表。

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临床科研一体化：能根据对专病或慢病的科研要求，个性化的修改检测指标或数据报表，支持慢病科研项目的计划制定和跟踪。

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科研数据提取和分析：能按科研项目要求对患者进行管理******医院数据中心对接，按统一的数据规范与数据中心对接数据。

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系统能提供问题分析模版：如病种统计分析、未按规范接收慢病管理人群统计分析等。

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能根据不同字段查询患者信息，如姓名、身份证号、门诊ID号等（根据自己的需要设计质控点）。

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报表功能：******医院或科室要求，能自动产生或手动选择相关信息后生成相应报表。

（七）接口

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支持与智能体征采集设备/系统对接。

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支持对接微信（主要是微信公众号）等外网应用，进行随访、健康教育、消息推送等对接。

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支持与院内系统对接，包含但不限于集成平台、HIS、LIS、PACS、体检等系统对接。

4

支持与院外系统对接。

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接口对接方式包含但不限于webservice、http、数据视图等。

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******医院提出的其他系统接口对接。